Dienstag 17. Januar 2017
Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie

Aortenaneurysma

Was ist die Ursache der Aneurysmaerkrankung? 

Meinte man früher, das Aneurysma sei eine spezielle Manifestationsform der Arteriosklerose, so weisen neue Forschungsergebnisse zunehmend darauf hin, dass die Neigung zum Aneurysma genetisch fixiert ist. Erst kürzlich konnte ein Genlocus identifiziert werden, welcher spezifisch für die Entstehung des Bauchaortenaneurysmas ist. Zusätzlich begünstigt das Rauchen die Enwicklung eines Aneurysmas.

 


In welchen Arterien ist ein Aneurysma bevorzugt lokalisiert?

Prinzipiell kann jede Arterie im Körper aneurysmatisch entarten. Es zeigen sich aber bevorzugte Lokalisationen. Mehr als 50 % aller Aneurysmen liegen in der Bauchaorta (Bauchaortenaneurysma). Weitere aber seltenere Regionen sind die Hauptschlagader im Brustkorb (Thorakales Aortenaneurysma), Kniearterienaneurysmen, Eingeweidearterienaneurysmen, Beckenarterienaneurysmen, Hirnarterienaneurysmen.

 

Bauchaortenaneurysma (Gefäßchirurgie Barmherzige Brüder Linz)

 

 

 

Abb.4 Sichtbares Bauchaortenaneurysma (Gefäßchirurgie Barmherzige Brüder Linz)

Welche Symptome verursacht ein Bauchaortenaneurysma?

Das Problem der Aneurysmaerkrankung ist, dass es keine Warnsymptome gibt, welche Arzt und Patient auf die Gefährdung durch eine etwaig bevorstehende Ruptur aufmerksam machen würden. Kommt es zu einer Ruptur (Durchbruch) des Aneurysmas, sind akut einsetzende Bauch- und Rückenschmerzen und Schockgeschehen (Kaltschweißigkeit, Blutdruckabfall) die führenden Symptome.

 

 

Wie wird ein Aortenaneurysma entdeckt – soll vorbeugend untersucht werden?

So lange ein Bauchaortenaneurysma keine Symptomatik zeigt, kann es nur durch Zufall im Rahmen von Ultraschall-, CT- oder MR-Untersuchungen des Bauches entdeckt werden. In manchen Ländern (Australien, Skandinavien, Großbritannien) wurden sogenannte Screeningprogramme installiert. Dabei werden die Risikogruppen (Männer über 65 Jahre bzw. Männer und Frauen mit Aneurysmaträgern in der Familie unabhängig vom Alter) routinemäßig einer Ultraschalluntersuchung unterzogen.

 

In Österreich ist ein solches landesweites Screeningprogramm derzeit nicht etabliert. Die Wertigkeit dieser nationalen Screeningprogramme ist nicht ganz unumstritten, da gezeigt werden konnte, dass die Mortalität (Sterblichkeit) nicht allein dadurch gesenkt werden kann, dass man Zielgruppenuntersuchungen durchführt.

 

 

Unsere Empfehlung:

Personen (Männer und Frauen) mit Aneurysmaträgern in der Familie sowie alle Männer ab dem 60. Lebensjahr sollten sich zumindest einmalig einer Ultraschalluntersuchung der Hauptschlagader unterziehen. Diese Untersuchung kann einfach, schnell und mit hoher Aussagekraft flächendeckend in Österreich angeboten werden. Abhängig vom Befund wird ihnen der behandelnde Arzt (Angiologe, Gefäßchirurg) ein entsprechendes Khttp://www.barmherzige-brueder.at/storage/img/Screening Bauchaortenaneurysmaontrollintervall empfehlen. Dieses kann zwischen 10 Jahren (bei völligem Normalbefund) und wenigen Monaten (bei entdecktem Aneurysma) liegen. An unserer Abteilung führen wir für alle stationären Gefäßpatienten ein Aneurysmascreening durch, da diese Patienten ein entsprechendes Risikokollektiv darstellen.

 

 

 

 

Screening auf Bauchaortenaneurysma mit Ultraschall (Radiologie Gefäßzentrum Barmherzige Brüder Linz)

 

 

Bestehen geschlechtsspezifische Unterschied bei der Aneurysmaerkrankung? 

Männer erkranken wesentlich häufiger am Aneurysma als Frauen (mit einem Verhältnis Männer : Frauen von 7:1). Frauen die am Aortenaneurysma erkrankt sind haben aber ein höheres Rupturtrisiko bei gleicher Aneurysmagröße als Männer. Dies muss bei der Therapieberatung berücksichtigt werden.

 

 

Gibt es konservative (nicht operative) Therapiemöglichkeiten des Aneurysmas? 

Ab einer gewissen Größe muss jedes Aneurysma einer operativen Therapie zugeführt werden. Verschiedene nicht operative Therapieformen können aber die Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysma verzögern sodass es damit gelingt den Operationszeitpunkt hinauszuschieben.

 

Das wichtigste „Medikament“ ist das Einstellen des Rauchens. Nikotinkarenz als der wichtigste Eigenbeitrag des Aneurysmaträgers.Raucher haben im Vergleich zu Nichtrauchern nachweislich ein schnelleres Aneurysmawachstum und damit eine höhere Rupturgefahr. Neben der strikten Nikotinkarenz ist eine exakte Einstellung des Blutdruckes wichtig. Ob die Blutdruckmedikation beim Aneurysmapatienten zwingend einen sogenannten Betablocker bzw. ACE-Hemmer beinhalten soll, wird nach wie vor kontrovers diskutiert.

 

Statine (blutfettsenkende Medikamente) bewirken zusätzlich zu ihrem fettsenkenden Effekt eine Stabilisierung der Entzündungsvorgänge in der Arterienwand. Dieser Effekt wird für die konservative Therapie von Aneurysmapatienten genützt.

 

 

Ab welcher Größe sollte ein Aortenaneurysma operiert werden?

Jedes Aneurysma hat abhängig von seiner Lokalisation im Körper eine bestimmte Größe, ab der die Ruptur-(Durchbruch)Gefahr deutlich zunimmt.

Für das Bauchaortenaneurysma liegt diese Grenze bei 5 - 5,5 cm für Männer.  Dem von der aktuellen Größe abhängigen Rupturrisiko muss das Operationsrisiko gegenübergestellt werden.  Erst wenn das Spontanrisiko auf Ruptur das Operationsrisiko deutlich übersteigt, wird dem Patienten die operative Therapie des Aneurysmas angeraten.

Neben dem Maximaldurchmesser des Aneurysmas gilt es jedoch eine Reihe zusätzlicher Parameter in Bezug auf die Operationsempfehlung zu beachten:

  • Wachstumsgeschwindigkeit des Aneurysmas
  • Form des Aneurysmas
  • Alter und Begleiterkrankungen des Patienten
  • Ist das Aneurysma mittels Stentgraft versorgbar oder muss offen operiert werden (s.unten)?
  • Ist damit zu rechnen, dass durch Zuwarten eine Behandlungserschwernis eintritt (prognostische Indikation)?

Riesiges Bauchaortenaneurysma mit 8 cm Querdurchmesser (Gefäßchirurugie BHB Linz)

 

 

Welche Methoden zur operativen Versorgung eines Aortenaneurysmas stehen zur Verfügung?

Wenn die Kriterien zur Therapieempfehlung eines Aneurysmas erfüllt sind, also die Indikation zur Operation gegeben ist, gilt es zu entscheiden, welche Behandlungsmethode dem Patienten angeraten werden soll. Dies soll wiederum anhand des häufigsten Aneurysmas (Bauchaortenaneurysma) erklärt werden. Prinzipiell stehen folgende Methoden zur Verfügung:

 

 

Stentgraft oder offene Operation – die Vor- und Nachteile?

 

(+ = Vorteil, - = Nachteil, gleich = kein Unterschied – für die jeweilige Methode)

   EVAR   Offene Operation
Operationsbelastung  +  -
Intensivaufenthalt  +  -
Krankenhausaufenthalt  +  -
Mortalität  +  -
Langzeitüberleben  gleich gleich
Dauerhaftigkeit der Methode  - +
Rupturgefahr trotz Operation  - +
Notwendigkeit dauerhafter Kontrollen  - +
Notwendigkeit von Re-Eingriffen  - +

 

 

Welche Kontrollen sind nach Stentgraftimplantation – welche nach offener Operation notwendig?

Der große Vorteil der endovasculären Methode besteht in der wesentlich geringeren Operationsbelastung im Vergleich zur offenen Operation. Deshalb wird an unserer Abteilung jeder Patient primär auf die Möglichkeit der endovasculären Aneurysmaversorgung überprüft. Den großen Vorteil der geringeren Operationsbelastung erkauft man sich allerdings mit der Notwendigkeit der ständigen Kontrolle nach Implantation eines Stentgrafts. Während nach offen durchgeführter Operation Kontrollen so gut wie nicht notwendig sind, weil die eingenähte Prothese auf immer dicht bleibt, müssen Patienten mit Stentgraft über ein dauerhaftes Kontrollprotokoll kontrolliert werden. Leider ist es auch nach Jahren möglich, dass ein primär dichtes Stentgraftsystem durch Erweiterung der Andockregionen undicht wird. In den meisten Fällen können diese Undichtigkeiten durch neuerliche endovasculäre Kathetermanöver abgedichtet werden. In manchen Fällen bleibt jedoch lediglich die offen operative Konversion als letzte Möglichkeit bei undichtem Stentgraftsystem den Patienten vor der Ruptur zu retten.

 

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