CHECKLISTE |  Erstvorstellung im „Institut für Inklusive Medizin“

Daten:
Name und Vorname (Patient): ………………………………………………………………………………………
Geburtsdatum: ………………………………………………………………………………………………………..
Sozialversicherungsnummer: ……………………………………………………………………………………….
Rezeptgebührenbefreiung vorhanden:   ja  /  nein
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………….
Tel.-Nr. / FAX: ………………………………………………………………………………………………………...
E-Mail: …………………………………………………………………………………………………………………

Erwachsenenvertretung:
 	Ja		Nein	
Wenn ja:
Name und Vorname: …………………………………………………………………………………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………….
Tel.-Nr. / FAX: ………………………………………………………………………………………………………...
E-Mail: …………………………………………………………………………………………………………………

Einwilligung der gesetzlichen Vertretung zur Vorstellung im Institut für Inklusive Medizin:
	Ja		Nein	

Begleitperson bzw. Ansprechperson:
Name und Vorname: …………………………………………………………………………………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………….
Tel.-Nr. / FAX: ………………………………………………………………………………………………………...
E-Mail: …………………………………………………………………………………………………………………

Hausarzt:
Name und Vorname: …………………………………………………………………………………………………
Adresse: ……………………………………………………………………………………………………………….
Tel.-Nr. / FAX: ………………………………………………………………………………………………………...
E-Mail: …………………………………………………………………………………………………………………

Grund der Vorstellung / Diagnose:

Bitte übermitteln Sie uns:
Aktuelle Befunde (Labor-/Fachbefunde, Röntgen-Befunde etc.) und eine aktuelle Medikamenten-Liste

SPEZIELLE BESCHWERDEN (Stoma, Diabetes, chron. Wunden, PEG …) 
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Allergien:
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Neurologische Auffälligkeiten (Epilepsie, Bewegungsstörungen, Demenz …)
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Verhaltensauffälligkeiten:
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Depot Medikation:
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Wann zuletzt erhalten?

Hilfsmittel vorhanden? 
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Probleme mit  Hilfsmittel vorhanden? 
	Ja		Nein	
Wenn ja, welche?

Bitte die entsprechenden Hilfsmittel mitbringen!

Größe: 
Gewicht: 
Sonstiges: 

Bitte bringen Sie zu Ihrem Termin die E-Card sowie 
die unterschriebene Datenverarbeitungserklärung mit!