Barmherzige Brüder Österreich – Karriereportal

GDM-Ambulanztermin

Name*

Geburtsdatum*

SV-Nr.*

Adresse*

PLZ*

Ort*

Mail*

Ihre Telefonnummer*

Welche Schwangerschaftswoche*

Errechneter Geburtstermin*

Entbindung in welchem Krankenhaus geplant?*

Name*

Telefonnummer der Kontaktperson*

Verhältnis der Kontaktperson zur Patientin*

Ist es die erste Schwangerschaft?*

Nein

Die wievielte Schwangerschaft ist die aktuelle?

War bei vorheriger SW der Blutzucker oder der OGTT erhöht?

Nein

GDM bei vorheriger Schwangerschaft?

Nein

Kam es schon einmal zu Fehlgeburt/AB?

Nein

Wieviele Fehlgeburten/AB hatten Sie bereits?

Name Frauenarzt/-ärztin*

Name Hausarzt/-ärztin*

aktuelles Gewicht: ... kg*

Gewicht vor der Schwangerschaft ... kg*

Datum des OGTT - Befundes:*

1. Wert:*

ab 92 mg/dl

2. Wert: *

ab 180 mg/dl

3. Wert: *

ab 153 mg/dl

GDM = Gestationsdiabetes mellitus bzw. Schwangerschaftsdiabetes
OGTT = Oraler Glucosetoleranztest bzw. Blutzuckerbelastungstest
SS = Schwangerschaft
AB = Abortus bzw. Fehlgeburt