Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie

Carotisstenose (Einengung der Halsschlagader)

 

Pathophysiologie40.000 Schlaganfälle finden in Österreich im Jahr etwa statt. Der Schlaganfall stellt die dritthäufigste Todesursache dar. Der Verlauf ist trotz aller Möglichkeiten der modernen Medizin immer noch sehr unbefriedigend, denn 50 bis 80 % der betroffenen Patienten werden Pflegefälle. Etwa 80 % der Schlaganfälle sind durch Durchblutungsstörung bedingt. In etwa 15 bis 20 % stellt die hochgradige Einengung der Halsschlagader (A. carotis interna) die Schlaganfallursache dar. In diesen Fällen kann dem Schlaganfall durch die operative Beseitigung der Einengung an der Halsschlagader gut vorgebeugt werden.

 

Die Carotisstenose kann auf 2 Wegen zum Schlaganfall führen:
Einerseits kann durch die Verengung der Halsschlagader der Blutfluss zum Gehirn so vermindert sein, dass dies über die Minderdurchblutung und damit Sauerstoffmangel des Gehirns zum Schlaganfall führt.
Andererseits kann sich Material aus dem Plaque (= arteriosklerotisch bedingtes Einengungsmaterial der Arterie) durch die Pulsation des Blutflusses lösen und als so genannte Embolie in das Gehirn verschleppt werden, wo es eine kleine Hirnarterie verschließt und zum Schlaganfall führt.

 

 

Carotisplaque

 

Wir gehen heute davon aus, dass dieser letztere Mechanismus (die losgelöste Embolie aus Einengungsmaterial) die wesentlich häufigere Schlaganfallursache darstellt. Die gefäßchirurgische Beseitigung der Carotisstenose stellt wissenschaftlich bewiesen die effektivste Form der Schlaganfallprophylaxe dar. Mit der Carotisoperation wird nicht nur die Einengung behoben, sondern auch das gesamte Plaquematerial entfernt, sodass es zu keinen weiteren Embolisationen (=Verschleppung von Material in den Blutstrom) kommen kann.

 

 

Carotisoperation im KH BHB LINZUnsere gefäßchirurgische Abteilung im KH Barmherzige Brüder in Linz ist oberösterreichweit zahlenmäßig führend in der Carotischirurgie. Jährlich werden über 100 Carotisoperationen an unserer Abteilung durchgeführt.
 
Seit 1991 wird eine exakte Komplikationsstatistik jeder einzelnen Operation unserer Abteilung durchgeführt. Dies ist deswegen notwendig, da wie bei jedem Eingriff, Komplikationen auftreten können und die Qualität der Abteilung nicht nur an der Anzahl der durchgeführten Operationen sondern vor allem an der Ergebnisqualität zu messen ist. Neben anderen geringeren Risken besteht das wesentliche Risiko der Carotisoperation in einem durch die Operation ausgelösten Schlaganfall.
 
Die Anzahl dieser schweren Komplikation gilt es so niedrig wie möglich zu halten. In einer dokumentierten Serie von über 1.400 Carotisoperationen an unserer Abteilung liegt die Rate der durch die Operation ausgelösten Schlaganfälle mit bleibendem Schaden derzeit bei knapp 1,0 % der Operationen. Erfreulicherweise ist diese Komplikationszahl ausgesprochen niedrig. Ein Null-Risiko wird aber auch in Zukunft nicht erreichbar sein.

 

 

Zwei Methoden der Operation werden heute angewandt:
Bei der Patchplastik wird nach exakter operativer Ausschälung der Carotisgabel (= Entfernen des gesamten einengenden Plaquematerials) die eröffnete Arterie mittels Streifenplastik zur Erweiterung verschlossen. Die Streifenplastik kann aus Kunststoff oder durch Verwendung einer körpereigenen Vene ausgeführt werden. An unserer Abteilung wird die Verwendung von körpereigenem Material im Carotisbereich bevorzugt.

 

 

 

Carotisoperation - Venenpatchtechnik

 

In den letzten Jahren hat sich eine zweite Operationsmethode im Carotisbereich etabliert - die sogenannte Eversionstechnik. Diese wird an unserer Abteilung heute beinahe ausschließlich angewandt - die letzten 500 Operationen wurden in dieser Form durchgeführt. Dabei wird die A. carotis aus der Carotisgabel abgetrennt und in einem speziellen Stülpverfahren (Eversion) das Plaquematerial ausgeschält. Der Vorteil dieser technisch schwierigeren Methode ist, dass bei der  darauf folgenden Neuanastomosierung eine häufig notwendige Längenkorrektur einfacher als bei der Patchplastik durchgeführt werden kann.

 

 

 

 Carotisoperation - Eversionstechnik

 

 

 

Hirnmonitoring während der CarotisoperationUm das Operationsrisiko so gering wie möglich zu halten, werden an unserer Abteilung zwei Maßnahmen gesetzt.
Erstens wird während der Carotisoperation die Gehirnfunktion des Patienten mittels so genannter evozierter Potentiale überwacht. Dabei wird die Reizantwort der beiden Gehirnhälften während der Operation seitengetrennt vom Anästhesisten aufgezeichnet und überwacht.
Zweitens wird für die Dauer der Klemmphase der Arterie über einen routinemäßig eingelegten Kunststoffshunt der Blutfluss zum Gehirn aufrechterhalten. Diese beiden Methoden und eine hohe Operationsfrequenz der Abteilung tragen sicher zu den guten Operationsergebnissen bei.

 

 

 

Hirnmonitoring mit SEP

 

 

Carotisoperation im akuten Schlaganfall
Als eines der ersten Häuser in Österreich wurde bereits vor Jahren mit der Carotischirurgie im akuten Schlaganfall begonnen. In enger Zusammenarbeit mit unseren Neurologen ist es in den letzten Jahren gelungen, einen diagnostischen Ablauf beim akuten Schlaganfall zu organisieren, der es erlaubt jene Patienten zu selektionieren, die von der Akutoperation profitieren. Voraussetzung dabei ist, dass der Schlaganfall durch eine hochgradige Einengung oder einen akuten Verschluss der A. carotis verursacht ist bei gleichzeitig offener intracraniellen Arterien. Ist dieser Patient zum Zeitpunkt der Einlieferung nicht bewusstlos und sind andere Ursachen für den Schlaganfall wie Blutung oder Tumor mittels Computertomogramm ausgeschlossen, so wird der Patient der Akutoperation zugeführt.

Unsere Ergebnisse sind sehr überzeugend - von bisher 71 Akutoperationen konnte nur bei 4 Patienten die neurologischen Symptome durch die Operation nicht gebessert werden.

 

 

Akuter Carotisverschluss

 

Akuter Carotisverschluss postoperativ

 

 

 

Carotisstent(= Dehnung der Carotisstenose und Stützung der Dehnungsstelle mit eingebrachtem Stentgitter)

Im Gegensatz zur Operation, wo das gesamte einengende Plaquematerial entfernt wird und sich eine neue glatte Innenschicht des Gefäßes bildet, verbleibt bei der Stenttherapie das gesamte Plaquematerial im Gefäß und wird durch die Expansionskraft des Stents in die Arterienwand gepresst, sodass ein neues Lumen entsteht. Diese "Zerreißungswunde" führt zu einer Heilungsreaktion, die im Idealfall in der Form abheilt, dass der Stent von innen gesehen mit einer frischen zarten Schicht überwachsen wird und somit wie bei der Operation eine glatte Innenfläche zurücklässt.
Im weniger idealen Fall wächst entweder der Stent nicht ideal ein (wie z. B. bei stark kalkigem hartem Plaquematerial) oder aber die Einheilung ist überschießend und führt daher zur neuerlichen Verengung.


Im weniger idealen Fall wächst entweder der Stent nicht ideal ein (wie z.B. bei stark kalkigem hartem Plaquematerial) oder aber die Einheilung ist überschießend und führt daher zur neuerlichen Verengung.


Die Stenttherapie ist seit langer Zeit in vielen Gefäßbezirken des Körpers eine anerkannte Methode und eine wesentliche Bereicherung der angiologischen Therapie. Der entscheidende Unterschied zu Stents in anderen Gefäßbezirken liegt darin, dass sowohl am Herzen (Coronarstent) wie auch an den Becken- oder Beinarterien eine nachfolgend notwendige Operation wegen Stentverschlusses (Bypassoperation) weder die Durchführungsschwierigkeit noch das Durchführungsrisiko für den Patienten beeinflusst.

Im Gegensatz dazu ist die Operation der Halsschlagader nach Carotisstent in jedem Fall mit einem erhöhten Risiko verbunden im Vergleich zur Erstoperation.


Eine Reihe von Studien, die die Ergebnisse zwischen Stent und Operation der A. carotis vergleichen sollen, sind derzeit im Laufen, zwei davon (SPACE und EVA-3-S) sind abgeschlossen.

In beiden Studien konnte nachgewiesen werden, dass das Stenting die Gefahr auf durch die Therapie verursachten Schlaganfall (prozedurales Risiko) nicht verringert. Im Gegenteil, die EVA-3-S-Studie in Frankreich musste abgebrochen werden, nachdem das Risiko des Stentings an der Carotis mehr als doppelt so hoch war als das Risiko der Operation.

 

Die bisher vorliegenden Stentergebnisse können die derzeitigen guten Ergebnisse der Chirurgie an unserer Abteilung weder in Bezug auf das Schlaganfallrisiko durch die Therapie noch im Risiko des Wiederauftretens einer Carotisstenose (= Rezidivstenose) erreichen.

Wir gehen heute davon aus, dass mit der gefäßchirurgischen Entfernung des Plaquematerials nicht nur die Einengung behoben ist, sondern gleichzeitig das embolisierfähige Material entfernt wurde.

 

Die diagnostische Basis für die Therapieauswahl Carotisstent/Carotisoperation ist noch nicht ideal. Ziel der nächsten Jahre wird es sein, durch differenzierte Plaquediagnostik eine bessere Basis für die Therapieauswahl zu schaffen. Solange dies noch nicht der Fall ist, führen wir die Carotisstentung als Alternative zur Operation nur für streng ausgewählte Fälle als Therapie der zweiten Wahl durch. Insbesonders kann nicht gelten, dass Patienten nur aufgrund ihres Alters gestentet werden.  Für folgende Patienten halten wir heute das Stenting der A. carotis für indiziert:

  • Rezidivstenose nach Operation
  • Zustand nach Bestrahlungstherapie des Halses
  • Gegenanzeige zur Operation

 

 

Carotisaneurysma, CarotisdissektionNeben der arteriosklerotischen Einengung der Halsschlagader finden sich im Carotisbereich Aneurysmen und Dissektionen derselben. Während das Carotisaneurysma so gut wie immer gefäßchirurgisch entfernt werden muss, ist die Dissektion der Carotis (Einreißen der Innenwand der Arterie mit Bildung eines richtigen und eines falschen Lumens) nur in bestimmten Fällen eine Indikation zur gefäßchirurgischen Rekonstruktion.

 

Unsere gefäßchirurgisch spezialisierte Abteilung führt auch diese technisch hoch anspruchsvollen Gefäßoperationen häufig durch.

 

 Carotisaneurysma

 

 

 Akute Carotisdissektion

 

Akute Carotisdissektion - postoperativ

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