Radiologie und Nuklearmedizin

Durchleuchtung


Bei speziellen Fragestellungen, bei denen die standardisierten Verfahren der konventionellen Röntgenuntersuchung nicht ausreichen, werden Durchleuchtungsuntersuchungen durchgeführt. Dabei werden die Aufnahmen individuell angepasst. Die zu untersuchende Region wird kontinuierlich mittels Röntgenstrahlen "durchleuchtet" und direkt auf einem Fernsehmonitor dargestellt. Dies ermöglicht eine direkte Einstellungskontrolle und damit eine individuelle Bildgebung. Drehungen des Körpers erlauben so Betrachtungen aus unterschiedlichen Blickwinkeln unter direkter Kontrolle. Die Durchleuchtungsuntersuchung (Fluoroskopie) erlaubt auch die Beurteilung beweglicher Strukturen, wie die atemabhängige Bewegung des Zwerchfells oder die Pulsationen des Herzens. Eine individuelle Bilderstellung ist auch bei vielen Kontrastmitteluntersuchungen, insbesondere des Magen-Darmtraktes, erforderlich.

Der Durchleuchtungsplatz ist ein kippbarer Tisch, auf welcher der Patient liegt, sowie eine Röntgenröhre bzw. Detektorplatte. Die Detektoreneinheit ist hierbei zusammen mit der Röntgenröhre durch den untersuchenden Radiologen in allen drei Raumachsen bewegbar. Zudem lässt sich der Tisch von der stehenden Position in die waagerechte kippen oder auch darüber hinaus, so dass eine Kopftieflage resultiert.

Die alleinige Durchleuchtung (Nativdiagnostik) kann nur gut sichtbare Fremdkörper, knöcherne Strukturen und lufthältige Gewebe unterscheiden. Deshalb wird oft in der Durchleuchtungsdiagnostik ein Kontrastmittel verabreicht. Dies gilt für die indirekte Bildgebung von Körperhohlräumen, wie z.B. des Magen-Darmtraktes, Drüsengängen, entstandene Fistelgänge, die Darstellung operativer Zugänge bzw. Drainagen, arterielle und venöse Gefäße und Gelenkshöhlen. Dabei wird Luft als negatives Kontrastmittel und je nach Verträglichkeit verschiedene röntgendichte Kontrastmittel allein oder in Kombination zur Hohlraumdarstellung eingesetzt, um Krankheitszustände zu erkennen und genauer einordnen zu können.

Methodischer Nachteil des Durchleuchtungsverfahrens ist, im Gegensatz zu Schnittbildverfahren wie der Computertomografie oder der MRT, die Projektionsradiografie, d.h. die nur zweidimensionale Bildinformationen, welche zu einer Fehlinterpretationen sich überlagernder Strukturen führen kann. Wird die Untersuchung allerdings korrekt durchführt, ist aufgrund der vielfältig einstellbaren Strahlenrichtungen durch Positionierung von beweglicher Röntgenröhre und beweglichem Patiententisch die Herausarbeitung der meisten Strukturen überlagerungsfrei möglich. Da die Durchleuchtungstechnik Röntgenstrahlung verwendet, ist grundsätzlich die Indikation zur Untersuchung streng zu stellen, da prinzipiell ein langfristiger Folgeschaden durch Röntgenstrahlung nicht auszuschließen ist. An modernen Durchleuchtungsgeräten ist die applizierte Dosis allerdings in so geringe Dosisbereiche gelangt, dass Langzeitschäden auch durch wiederholte Aufnahmen als äußerst unwahrscheinlich gelten. In Abwägung des Nutzens der einzelnen Untersuchung gegenüber der möglichen Schädigung durch applizierte Strahlung ist bei korrekter Indikationsstellung eindeutig für die Untersuchung zu entscheiden, die dem Patienten entscheidend helfen kann.
 

 

IndikationenGrundsätzlich gelangt die Röntgendurchleuchtung nur zum Einsatz, wenn andere risikolosen Verfahren ohne Strahlenbelastung die Fragestellung der Untersuchung nicht beantworten können. Untersuchungen ohne Kontrastmittel werden unter anderem durchgeführt zur Positionierung und Lagekontrolle von röntgensichtbaren Fremdmaterialien wie Kathetern. Ferner können unter Durchleuchtung Knochenfrakturen unter Sichtkontrolle reponiert werden ebenso wie Luxationen von Gelenken. Bei fraglichen Befunden der statischen Übersichtsdiagnostik der Lunge können in der Fluoroskopie die Zwerchfellbeweglichkeit beurteilt werden und die Atemverschieblichkeit von fraglichen Lungenbefunden, wie z.B. unklaren Lungen-Rundherden, überprüft werden.


 

KontraindikationenDie Durchleuchtungsuntersuchung weist als Methode keine strengen Kontraindikationen auf. Wie die Röntgenübersichtsdiagnostik ist auch der Fluoroskopie ein statistisches Risiko strahleninduzierter erst langfristig und eventuell eintretender Folgeschäden zu unterstellen. Das hierbei kalkulierbare zusätzliche Risiko ist gegen das Risiko der Unterlassung der Untersuchung abzuwägen und ist bei den typischen Indikationen klar zu Gunsten der Untersuchung zu beantworten. Die Schwangerschaft stellt eine relative Kontraindikation dar, und auch bei Mangel an Alternativen ist die Indikation für die Durchleuchtungsdiagnostik sehr zurückhaltend zu stellen.
 
Die einzelnen Indikationen zur Fluoroskopie werden im Folgenden beschrieben:

 

 

Ösophagus-BreischluckDer Ösophagus-Breischluck wird zur Darstellung von Divertikeln, Hernien, Entzündungen, Varizen, Tumoren oder einer Achalasie der Speiseröhre durchgeführt. Unter Durchleuchtung wird der funktionelle Ablauf der Kontrastmittelpassage beurteilt. Während der Durchleuchtung werden Zielaufnahmen in Vollfüllung sowie in Doppelkontrast in mehreren Projektionen von den einzelnen Abschnitten der Speiseröhre angefertigt. Besonderes Augenmerk ist auf die physiologischen Engen des Ösophagus am Übergang des Larynx in den Ösophagus, in Höhe der Trachealbifurkation und beim Durchtritt durch das Zwerchfell zu richten. Als alternative Methode ist die Endoskopie zu nennen, die den Vorteil des direkten optischen Eindrucks der Speiseröhrenwand sowie die Möglichkeit der Probenentnahme bietet, allerdings für den Nachweis von Leckagen in der Speiseröhre, z.B. nach einer Operation sowie zur funktionellen Beurteilung des Schluckvorganges weniger gut geeignet ist.
 

Ösophagus-Breischluck

 


Magen-Darm-PassageDie radiologische Magendiagnostik spielt heute nur noch eine additive Rolle zur Gastroskopie bzw. Endosonographie. In der Funktionsdiagnostik bei der Beurteilung des ösophagogastralen Übergangs, bei Fehllagen des Magens, bei Störung der Peristaltik oder der Magenentleerung sowie nach Operationen kann heute die Magen-Darm-Passage noch indiziert sein. Die Kontrastmitteldarstellung des Magens kann auch dem röntgenmorphologischen Nachweis von Entzündungen, Ulcerationen, Polypen oder Karzinomen dienen, diese Indikationen sind heute allerdings vor allem der Gastroskopie vorbehalten, die neben dem direkten Bild der Schleimhaut auch die Möglichkeit der Biopsie, also der Probenentnahme, liefert. Die Dünndarm-Passage hat ihren Stellenwert in der Abklärung der akuten oder chronischen (rezidivierenden) Dünndarmobstruktion.

Magen-Darm-Passage

 


DuodenografieDie Duodenografie, also die Kontrastdarstellung des Zwölffingerdarms, wird zur Darstellung von Wanddivertikeln, Ulcera und Tumoren durchgeführt. Auch die Duodenografie ist heute weitgehend durch die Gastroskopie verdrängt, bei der das Duodenum regelmäßig mit untersucht werden kann.

Kontrastdarstellung des Dünndarms

 


Enteroklysma (Kontrastdarstellung des Dünndarms)Die Doppelkontrastmethode nach Sellink ist die Methode der Wahl zur Darstellung des Dünndarms, da dieser in weiten Anteilen nicht endoskopisch zugänglich ist. Verschiedene Modifikationen dieser Methode sind bekannt. Die genannte Doppelkontrastmethode dient vor allem der Diagnosestellung chronisch entzündlicher Erkrankungen wie dem Morbus Crohn oder dem Nachweis von Dünndarmtumoren. Monokontrastmethoden mit Barium werden beispielsweise bei einer chronischen Diarrhö oder einer Steatorrhö, also vor allem bei Malabsorptionsstörungen, angewendet. Monokontrastmethoden mit wasserlöslichen Kontrastmitteln kommen bei Verdacht auf eine Darmwandperforation oder einen Ileus zu Anwendung. Vorteile insbesondere der Doppelkontrastmethode sind ein optimaler Wandbeschlag, eine gute Dehnung und damit eine gute Beurteilbarkeit der Dünndarmwände in allen Abschnitten sowie eine kurze Untersuchungszeit mit etwa 30 Minuten. Die Kombination mit der Mehrschicht-CT (Enteroklysma-CT) liefert ausgezeichnete Informationen über Schleimhautveränderungen, Ausmaß und Ausdehnung transmuraler und extraintestinaler Komplikationen von entzündlichen Darmerkrankungen. Die Enteroklysma-CT wird zum präoperativen Staging und zur  postoperativen Verlaufskontrolle eingesetzt.

Kolonkontrasteinlauf

 


KolonkontrasteinlaufDer Kolonkontrasteinlauf ist die retrograde Darstellung des Dickdarms mit Bariumsulfat. Die Doppelkontrasttechnik erfordert die zusätzliche Luftinsufflation. Es werden in Vollfüllung und im Doppelkontrast unter Durchleuchtung Zielaufnahmen der einzelnen Dickdarmabschnitte angefertigt. Zusätzliche Übersichtsaufnahmen in Rechts- und Linksseitenlage bei horizontalem Strahlengang sowie bei stehendem Patienten ermöglichen die lückelose Dokumentation des gesamten Dickdarms. Bei bestehendem Verdacht auf eine Perforation, unmittelbar postoperativ und bei bekannter Fistel oder Divertikulitis ist jodhaltiges, wasserlösliches Kontrastmittel zu verwenden zur Vermeidung einer Peritonitis.

Indikationen für einen Kolonkontrasteinlauf sind der Nachweis angeborener Fehlbildungen wie ein Megacolon congenitum, Ausschluß einer Darmdivertikulose oder Divertikulitis, akute oder chronische entzündliche Dickdarmerkrankungen wie eine Colitis ulcerosa, sowie die Auffindung von Darmwandpolypen oder Tumoren. In der postoperativen und Rezidiv- Diagnostik spielt der Kolonkontrasteinlauf zur Überprüfung der Anastomosenverhältnisse oder der Tumorfreiheit eine Rolle.

 

Kontraindikationen für eine Doppelkontrastuntersuchung des Dickdarms sind eine schon eingetretene Perforation, ein unklares akutes Abdomen, ein Ileus oder eine vorbekannte höhergradige Darmstenose. Konkurrierendes Verfahren ist die Koloskopie, die wiederum den Vorteil der Probenentnahme besitzt, allerdings auch mit einem erhöhten Perforationsrisiko belastet ist.
 


FisteldarstellungBei einer Fistel handelt es sich um eine unnatürliche, mit Epithel oder Granulationsgewebe ausgekleidete Verbindung zwischen Körperhöhlen untereinander (innere Fistel) oder zur Körperoberfläche (äußere Fistel). Beispiele sind Analfisteln, Darmfisteln, Blasenfisteln oder Knochenfisteln. Diese Fisteln können in der Durchleuchtung mit Kontrastmittel instilliert werden und somit in ihrem Verlauf, ihrer Länge und ihren genauen Verbindungen sichtbar gemacht werden, z.B. im Rahmen der Vorbereitung auf eine operative Fistelsanierung. Eine neue Methode zur Darstellung von Fistelgängen stellt die Magnetresonanztomografie dar.

 


PhlebografieDie Phlebografie ist die Kontrastmitteldarstellung von Venen. Die Venen der oberen und unteren Extremität lassen sich durch möglichst periphere Injektion von Kontrastmittel an der Hand oder am Fuß darstellen. Da das Kontrastmittel in den Venen im Gegensatz zu Arterien relativ langsam abfließt, lassen sich diese in der Durchleuchtung gut beurteilen. Häufigste Indikation zur Darstellung von Extremitätenvenen ist der Verdacht auf eine Thrombose. Bei einer frischen Thrombose liegt der Thrombus wurmartig im Gefäß und wird von Kontrastmittel umspült. Ältere Thromben sind in der Regel wandständig oder füllen sogar das Venenlumen vollständig aus. Auch ein postthrombotisches Syndrom mit Zerstörung des Klappenapparates, Kollateralkreisläufen und Gefäßektasien wird in der Durchleuchtung sichtbar. Ferner wird die Phlebografie der Beinvenen als präoperative Abklärung vor einer Varizenoperation angewendet. Neben der Durchgängigkeit der tiefen Venen können hierbei insuffiziente Perforans-Venen identifiziert sowie das Ausmaß einer Stammvarikosis definiert werden. Alternatives Verfahren zur Phlebografie ist vor allem die Sonographie, die ebenfalls Thrombosen in den Venen und den vorhandenen Blutfluß gut darstellen kann.

 

Phlebografie

 


MyelografieBei der Myelografie wird der Subarachnoidalraum mit jodhaltigem wasserlöslichem Kontrastmittel dargestellt. Verwendung finden dabei Kontrastmittel mit besonders geringer Neurotoxizität. Zur Abklärung des gesamten Spinalkanals (Panmyelografie) wird das über eine Nadel im Lendenwirbelbereich injizierte Kontrastmittel durch Kopftieflagerung in die zu untersuchenden Abschnitte gebracht. Die Myelografie kann aber auch lokal als zervikale oder lumbale Myelografie durchgeführt werden bei lokaler Fragestellung wie einem lumbalen Bandscheibenproblem. Die Punktion des Wirbelkanales und das intrathekal verabreichte Kontrastmittel können zu Nebenwirkungen und Komplikationen führen, deshalb hat die Myelografie seit der Einführung der Magnetresonanztomografie (MRT) fast gänzlich an Bedeutung verloren. Die Myelografie ist heute noch indiziert in der Abklärung spinaler raumfordernder Prozesse mit klinisch unklarer Segmentzuordnung bzw. Höhenlokalisation, soferne eine MRT oder CT nicht durchgeführt werden kann. Die Myelografie wird oft mit der CT gemeinsam angewendet (sogenannte Myelo-CT), da sich die diagnostische Aussagekraft ergänzt und das in der Myelografie applizierte Kontrastmittel die Diagnosestellung im CT erleichtert.    

lumbale Myelografie
 
Zervikale Myelo-CT
(links: sagitall, rechts: axiale Einzelschicht

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