Dienstag 17. Januar 2017
Chirurgie mit Schwerpunkt Gefäßchirurgie

Diabetischer Fuß

 

Das diabetische FußsyndromNach mehr als 10 Jahren Diabetesdauer muss mit dem Auftreten von Spätkomplikationen an den Gefäßen gerechnet werden. Neben der diabetischen Retinopathie, dem diabetischen Nierenversagen und dem Myocardinfarkt stellt das diabetische Fußsyndrom eine gefürchtete Spätkomplikation dar.
Diabetiker haben ein deutlich höheres Amputationsrisiko gegenüber dem Nichtdiabetiker.
Das diabetische Fußsyndrom ist ein multifaktorielles Krankheitsbild. Ursächlich sind die Neuropathie, die Angiopathie und die Infektion.
Abhängig davon, ob Neuropathie oder Angiopathie im Vordergrund stehen, kommt es zur Knochendeformierung oder zu den typischen diabetischen Gefäßverschlüssen.
Ausgelöst durch eine Bagatellverletzung und unterstützt durch die Immunopathie entwickelt sich über das infizierte Ulkus (Geschwür) rasch die Fußphlegmone (Entzündung) bis hin zur Osteomyelitis (Knocheneiterung).
 

 Diabetisches Fußsyndrom


Die diabetische Polyneuropathie erfasst nicht nur sensible Nerven sondern auch motorische wie auch autonome Nerven. Durch die sensible Neuropathie ist die Schmerzempfindung vermindert bis aufgehoben. Die taktile Schutzfunktion fehlt.
Die Gefahr, dass der Patient Fußverletzungen nicht bemerkt, ist groß. Dies führt in den meisten Fällen zur Verzögerung der Prophylaxe bzw. Therapieeinleitung. In einzelnen Fällen äußert sich die sensible NP auch als schmerzhafte Neuropathie.
Die motorische Neuropathie führt zur Atrophie der kurzen Fußstrecker, was durch das Überwiegen der langen Streckmuskeln zur Krallenzehenbildung führt. Damit kommt es zu einem Tiefertreten der Metatarsalköpfchen mit einer maximalen Druckbelastung derselben, was zum Mal perforans (Druckgeschwür an der Fußsohle) führt.
Die autonome Neuropathie führt über die Autosympathikolyse zur Umverteilung des Blutes in präkapilläre a-v-Shunts zuungunsten der nutritiven Gefäße. Weil dadurch vor allem die Haut gut durchblutet ist, zeigt sich der diabetische Fuß auch bei Vorliegen einer deutlichen Durchblutungsstörung trügerisch rosig.
Das Ausmaß der Sympathikolyse zeigt sich gut an der verminderten Schweißsekretion - der Fuß ist völlig trocken und neigt zur Hornhautbildung (Hyperkeratose).
In der Angiografie findet sich der typische bevorzugte Befall der Unterschenkelarterien, der Befall der A. profunda femoris sowie eine spezielle Verkalkungsart der Arterien - die Mönckeberg Sklerose, für die die Neuropathie verantwortlich gemacht wird.
 

 Diabetische Arteriopathie


 

Lange Zeit wurde neben der Verschlussneigung an den großen Gefäßen eine diabetische Mikroangiopathie vermutet. Heute weiß man, dass eine echte okkludierende Mikroangiopathie des Fußes im Gegensatz zu Auge und Niere nicht existiert. Vielmehr kommt es durch eine Reihe komplexer Mechanismen zu Störung der Funktionalität der kleinsten Gefäße mit der Ausbildung von atypischen arterio-venösen Kurzschlussverbindungen zuungunsten der Gewebsdurchblutung im Fuß.
 
Als gesichert gelten auch eine Reihe von hämorrheologischen Veränderungen (Blutflusseigenschaften) beim Diabetiker, die allesamt zu einer erhöhten Thrombogenese (gesteigerten Gerinnselbildung) in kleinen Gefäßen führen, welche zu einem plötzlichem Verschluss kleiner Blutgefäße führen kann. Aus diesem Grund erscheint heute die Gerinnungstherapie beim Diabetiker als besonders wichtig.
 


ProphylaxemaßnahmenTherapieziel der Prophylaxe ist die Vermeidung einer diabetischen Fußläsion. Neben der möglichst optimalen Einstellung des Blutzuckerstoffwechsels ist die Optimierung des Fettstoffwechsel und die aggressive Hochdruckbehandlung besonders wichtig.
 
Die tägliche Fußinspektion (durch Spiegel oder besser durch eine Fremdperson) und die tägliche Salbentherapie zur Vermeidung von Hyperkeratosen (Hornhautbildung) sind wichtige Eigenmaßnahmen des Diabetikers.
 
Für den langjährigen Diabetiker sind eine Screeninguntersuchung und regelmäßige Kontrollen auf das Vorliegen einer arteriellen Verschlusskrankheit wichtig. Zusätzlich sollte regelmäßig die Druckverteilung an der Fußsohle gemessen werden, um frühzeitig durch druckentlastende Einlagen zur Vermeidung von Druckläsionen beitragen zu können.
 
Bei der Druckentlastung muss besonders darauf hingewiesen werden, dass das Tragen sogenannter Gesundheitsschuhe mit steifen Rillen vermieden werden soll. Beim neuropathischen Diabetiker könnten diese einen entsprechenden Druck auslösen. Die Entlastung sollte regelmäßig auf ihre Wirksamkeit überprüft werden (6-monatig). Ein besonderer Stellenwert kommt der Schuhauswahl zu. Qualitativ hochwertige Schuhe mit breitem Vorfußbereich und genügend Höhe, um die druckentlastenden Einlagen aufnehmen zu können, sind wichtig, um eine Druckläsion sicher zu vermeiden.
 
Neben Inspektion der Hautpflege und der Druckentlastung stellt die Aspirintherapie einen weiteren wichtigen Pfeiler in der Prophylaxe des diabetischen Fußes dar.
Seit 1997 empfiehlt die American Diabetes Association ASS (Aspirin) als Primärprophylaxe bei allen Hochrisikopatienten, als Sekundärprophylaxe bei allen Diabetikern mit Makroangiopathie.
Ausgenommen sollten nur mehr Diabetiker unter 30 Jahren ohne Risikofaktoren werden oder solche mit bekannter Blutungsneigung oder ASS-Unverträglichkeit.
 
 
Behandlungskonzept des diabetischen FußesUnser Behandlungskonzept an der Gefäßabteilung im KH der Barmherzigen Brüder sieht bei bereits eingetretener diabetischer Fußläsion folgendes Vorgehen vor:
 
Eine Fußläsion mit tastbaren Pulsen und unauffälliger Durchblutungsmessung im Ultraschall (CW–Doppler) schließt eine relevante Durchblutungsstörung aus und ist primär neuropathisch. Nach Knochen und Weichteildiagnostik mittels Röntgen, CT oder Magnetresonanztomografie wird durch lokale Wundtherapie in Kombination mit Antibiotikatherapie behandelt. Nötigenfalls wird eine Minoramputation mit anschließender druckentlastender Schuhversorgung zugeführt. 
 
Eine Fußläsion mit fehlenden Fußpulsen und pathologischem Dopplerergebnis wird als zumindest gemischt angiopathisch-neuropathisch eingestuft und wird der angiografischen Diagnostik zugeführt. Abhängig vom angiografischen Ergebnis wird eine lumeneröffnende Therapie, wenn möglich in Form der Arteriendehnung oder –stentung (PTA, STENT), angestrebt. Ist dies nicht durchführbar, wird ein gefäßchirurgischer Eingriff zur Beinerhaltung mittels Bypassanlage angestrebt.
Unabhängig von dieser Erstzuordnung läuft die Infektionsbekämpfung an, die aus Ruhigstellung und systemischer Antibiotikatherapie besteht.
 
Therapieziel in dieser Phase ist die Vermeidung der Majoramputation (Amputation an Ober- oder Unterschenkel) und die Erhaltung einer gehfähigen Extremität. Die Prognose bezüglich Beinerhalt wird letztlich vom Ausmaß der arteriellen Verschlusskrankheit und vom Verschlusstyp bestimmt
 

 

 Diabetischer Fuß - CT

 

 Diabetischer Fuß - MR


Als neue Bypassform hat sich beim Diabetiker der Bypass an die Fußarterie an unserer Abteilung etabliert. Diese Bypassform kann heute bei uns als Routineeingriff bezeichnet werden. Damit ist es möglich, mehr Beine wie bisher vor der Amputation zu retten.

 

 

 Diabetischer Fuß - Fußarterienbypass

 

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