Qualität in der medizinischen Behandlung

Was Qualität in der medizinischen Behandlung bedeutet, ist eine schwierige Frage. Die meisten bisherigen Anstrengungen, Qualität zu gewährleisten, setzen an zwei Punkten an: Strukturen und Abläufen. So wichtig Struktur- und Prozessqualität sind, sagen sie aber nur sehr beschränkt etwas darüber aus, welchen Wert eine medizinische Behandlung für die PatientInnen hat. Die Ergebnisqualität ist die essenzielle Qualitätsgröße, gleichwohl ist sie bislang nur ansatzweise erfasst. Die meisten Versuche, Ergebnisqualität zu beurteilen, fokussieren auf folgende Punkte [1]: unerwünschte Ereignisse, Mortalität, Komplikationen, klinische Befunde. Nur ein verschwindend geringer Anteil bezieht Angaben der PatientInnen über ihren Gesundheitszustand in die Ergebnisqualität ein. „PatientInnen-orientierte medizinische Versorgung“ ist damit eher ein Schlagwort denn eine das System leitende Größe. Doch dies ändert sich zunehmend.

 

Welcher Wert kommt bei PatientInnen an?

 

Die Gesundheitsversorgung verlagert ihren Fokus schrittweise von der Anzahl der erbrachten Behandlungen, hin zum (Mehr-)Wert, den diese Behandlungen für die PatientInnen tatsächlich haben. Dabei gibt es zumindest zwei systemische Hürden zu nehmen. Erstens sind die bisherigen Versuche, Ergebnisqualität zu beurteilen, primär innerhalb einzelner medizinischer Fachbereiche angesiedelt. Beurteilt wird, welche Ergebnisse onkologische, neurologische, chirurgische etc. Behandlungen haben. Dieser fachlich zugespitzte Ergebnisfokus blendet aus, dass für die PatientInnen ihr Allgemeinzustand, d.h. der ganze Kontext der Behandlung, wichtig ist. Dazu kommt, zweitens, dass der Allgemeinzustand maßgeblich durch den funktionellen Status geprägt wird. Ergebnisqualität, die vornehmlich auf klinische Befunde achtet, verpasst damit das größere Bild, das für die PatientInnen im Alltag wichtig ist.

 

Patient-Reported Outcomes (PROs)

 

In den letzten Jahren hat eine Vorgehensweise mehr und mehr Beachtung gefunden, die helfen kann, diese Hürden zu nehmen und die Ergebnisqualität der medizinischen Behandlung nach dem Wert für die konkreten PatientInnen zu beurteilen. Der Ansatz sind „Patient-Reported Outcomes“ (PROs), d.h. Ergebnisse, die von den betroffenen PatientInnen selbst berichtet werden [2]. Berichtet wird über im Alltag auftretende Symptome (z.B. Schmerzen, Übelkeit); den funktionellen Status (z.B. Mobilität, Aktivitäten des täglichen Lebens); und psychosoziale Faktoren (z.B. Depression). Die Einbindung von PROs in die medizinische Behandlung startete in der klinischen Forschung und dort v.a. in der Onkologie [3]. Seitdem wurden PROs für etliche klinische Bereiche entwickelt.

Der Unterschied zur ohnedies üblichen Anamnese beim individuellen Patientenkontakt ist folgender: PROs werden systematisch von den PatientInnen selbst innerhalb und außerhalb des klinischen Kontakts berichtet. „Systematisch“ bedeutet, dass für die Erhebung von PROs standardisierte Fragen eingesetzt werden. „Von den PatientInnen selbst“ heißt, dass sie ihre Rückmeldung eigenständig in das System eingeben. „Innerhalb und außerhalb des klinischen Kontakts“ bedeutet, dass PROs sowohl im Wartezimmer als auch zu Hause erhoben werden. Für dieses Vorgehen ist ein klar definierter Prozess nötig, der in den klinischen Alltag integriert ist [4]. Mittlerweile sind etliche Instrumente erprobt, die dabei helfen [5]. PROs werden zu einem weiteren Baustein der digitalen Krankengeschichte. Die technischen Hürden, die es dabei zu meistern gilt, sind einerseits nicht kleinzureden; andererseits zeigen bisherige Erfahrungen mit PROs, dass sich die Anstrengung lohnt [6].

 

Welche Effekte hat der Einsatz von PROs?

 

Die bisherigen Erfahrungen zeigen, dass der Einsatz von PROs folgende Effekte für die Qualität der medizinischen Behandlung haben kann [4]:

 

In Hinblick auf den individuellen, konkreten PatientInnen-Kontakt:

• PROs unterstützten die gemeinsame Entscheidungsfindung von PatientInnen und Behandlungsteams über das Therapieziel und den Behandlungsplan (z.B. hinsichtlich der Vor- und Nachteile von operativen Eingriffen versus konservativer Therapien)
• PROs erleichtern Gespräche zwischen Behandlungsteams und PatientInnen: sie strukturieren und priorisieren Themen; sie sprechen auch sensible Fragen an (z.B. sexuelle Dysfunktion, Inkontinenz, rektale Blutungen)
• PROs machen auf „Nebendiagnosen“ aufmerksam, wenn sie als Screening-Werkzeug eingesetzt werden (z.B. Umgang mit kognitiven Einschränkungen)

In Hinblick auf das System der PatientInnen-Versorgung:

• PROs helfen den Behandlungsteams dabei, unterschiedliche Typen von Heilungsverläufen in Hinblick auf den Allgemeinzustand besser zu verstehen
• PROs können Datenbanken speisen, die für die Prognoseeinschätzung künftiger Fälle hilfreich sind
• PROs können ein hilfreiches Werkzeug sein, um den Behandlungsprozess effizient zu halten, indem sie die Kontaktzeit zwischen PatientInnen und Behandlungsteams auf das für die PatientInnen Wesentliche fokussieren

Welche ethische Relevanz hat Qualität in der Gesundheitsversorgung?

 

Der Begriff „Qualität“ greift auf die Kategorie des Guten zurück, die ethisch in einem evaluativen Urteil ausgedrückt wird. Dabei ist es nicht selbstverständlich, worin das Gute besteht, sondern bedarf einer kritischen Reflexion. Zu ihr gehören folgende Fragen [7]:

• Welches sind die ethischen Grundwerte, ohne die Qualität in der Gesundheitsversorgung nicht vorstellbar bzw. wünschenswert ist?
• Wieviel kann und muss uns die Realisierung dieser ethischen Aspekte wert sein?
• Welche Teile der ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Bemühungen lassen sich nicht in einer Effizienzkalkulation abbilden und wiederfinden, sind aber gleichwohl prägender Teil von Qualität?
• Was macht eine Gesundheitsversorgung „gut“, und ab wann ist sie „gut genug“?

Warum PROs ethisch wertvoll sind

 

Vor dem Hintergrund der Qualitätsbestrebungen in der Gesundheitsversorgung sind PROs ethisch wertvoll, weil sie die Aufmerksamkeit für die PatientInnen stärken und ein Menschenbild zugrunde legen, welches Gesundheit ganzheitlich versteht. Die Entwicklung, Erhebung und Berücksichtigung von PROs sollte daher zum Ziel jedes Krankenhauses gehören, das Qualität und PatientInnen-Orientierung verpflichtet sein möchte.

 

 

Literatur

 

 

[1] Porter ME, Larsson S, Lee TH. Standardizing Patient Outcomes Measurement. New Engl J Med. 2016;374(6):504-6. DOI 10.1056/NEJMp1511701.

[2] Lavallee DC, Chenok KE, Love RM, Petersen C, Holve E, Segal CD, Franklin PD. Incorporating Patient-Reported Outcomes Into Health Care To Engage Patients And Enhance Care. Health Aff. 2016;35(4):575-82. DOI 10.1377/hlthaff.2015.1362.

[3] Wintner LM, Giesinger JM, Kemmler G, Sztankay M, Oberguggenberger A, Gamper E-M, Sperner-Unterweger B, Holzner B. Verwendung und Nutzen von Patient-Reported Outcomes in der onkologischen Behandlung: eine Übersicht. Wien Klin Wochenschr. 2012;124(9-10):293-303. DOI 10.1007/s00508-012-0168-3.

[4] Rotenstein LS, Huckman RS, Wagle NW. Making Patients and Doctors Happier — The Potential of Patient-Reported Outcomes. N Engl J Med. 2017;377(14):1309-1312. DOI 10.1056/NEJMp1707537.

[5] Basch E. Patient-Reported Outcomes — Harnessing Patients’ Voices to Improve Clinical Care. N Engl J Med. 2017;376(2):105-108. DOI 10.1056/NEJMp1611252.

[6] Baumhauer JF. Patient-Reported Outcomes — Are They Living Up to Their Potential? N Engl J Med. 2017;377(1):6-9. DOI 10.1056/NEJMp1702978.

[7] Neitzke G, Strech D. Qualität und Ethik – Beiträge zur guten Gesundheitsversorgung. Ethik Med. 2017;29(3):183-185. DOI 10.1007/s00481-017-0450-z.