Das Gesundheitssystem im Zeitalter scheinbar unbegrenzter Möglichkeiten

 

 

 

Sehr geehrte Damen und Herren,

vielen Dank für die Einladung zum Gesundheitsempfang des Landes Oberösterreich. Ich freue mich, dass die oberösterreichische Landesregierung mit den Systempartnern im Gesundheitssystem darüber nachdenkt, wie wir dieses System für unsere Zukunft weiterentwickeln können.

 

Dabei geht es meines Erachtens nicht nur – und eigentlich nicht in erster Linie – um Fragen der Gesundheits- und Sozialversicherungsverwaltung, sondern um die Frage, was letztlich bei und für die Menschen ankommt, um ihre Gesundheit zu erhalten bzw. ihre Krankheit zu heilen oder zu lindern.

 

Ich werde meinen Impulsvortrag thesenhaft halten. Das erleichtert den Diskurs und wird dem Umstand wohl am besten gerecht, dass es in komplexen Systemen keine fix-fertigen Lösungen gibt, die dann einfach umgesetzt werden müssen, um ein zuvor definiertes Resultat zu erhalten.

 

Eine Befundthese

 

Ich starte mit einer Befundthese:

• Effizienz und Effektivität unseres Gesundheitssystems klaffen auseinander. Unsere „Krankheitsbehandlungseinrichtungen“ erbringen immer effizientere Leistungen, deren Effekt auf die Gesundheit aber zu hinterfragen sind.

Lassen Sie mich diese Eingangsthese mit einem Befund illustrieren. Das österreichische Gesundheitssystem wird in der Leistungserbringung immer effizienter. Soll heißen: immer mehr medizinische Interventionen in immer kürzerer Zeit – zumindest innerhalb eines Teilsystems wie den Krankenanstalten.

• Österreich ist spitze, wenn es um den PatientInnen-Turn-around in Spitälern geht.
• Bei uns werden medizinische Eingriffe wie Hüft- oder Knieendoprotesen in hoher Zahl operiert.

Man müsste meinen, dass diese Effizienz ausgeprägte gesundheitliche Effekte hat. Blickt man auf die reine Lebenserwartung, so könnte sich dieser Schluss auch nahelegen:

• Im Durchschnitt wird ein Mann, der im Jahr 2015 65 Jahre alt war, insgesamt 83,1 Jahre alt; eine Frau 86,3 Jahre.
• Für die Bewertung des Alters spielt jedoch nicht nur die numerische Ausdehnung eine Rolle, sondern auch der Gesundheitszustand. Hier wird aber eine Diskrepanz deutlich: Männer erleben ab 65 noch 7,9 Jahre in Gesundheit; 10,2 Jahre hingegen mit Krankheit und gesundheitlichen Einschränkungen. Bei Frauen sieht es noch schlechter aus: sie haben ab 65 noch 7,7 Jahre in Gesundheit vor sich; 13,6 Jahre hingegen mit Krankheit und gesundheitlichen Einschränkungen.

Ich sehe diesen Befund nicht bloß als epidemiologisch-wertneutrale Daten, sondern als ethisch relevante Informationen. Sie legen den Schluss nahe, dass etwas grundlegend inadäquat läuft. Immer effizientere Krankenbehandlungen führen nicht automatisch zu immer effektiverer Gesundheitsunterstützung.

 

Acht Thesen entlang zentraler ethischer Prinzipien

 

Wenn dieser Befund ethische Relevanz hat, dann sollten wir ethisch begründete Ansätze wählen, um zu Systemveränderungen zu kommen. Ich werde dies entlang vier zentraler ethischer Prinzipien thesenhaft versuchen.

 

Respekt vor der Selbstbestimmung

1. Investition in Kommunikation – zahlt sich aus: Wir benötigen mehr „hörende Medizin“ und weniger „medizinischen Aktionismus“.
2. Investition in Gesundheitskompetenz – zahlt sich aus: Adäquate Gesundheitskompetenz ist eine Voraussetzung für Mitverantwortung im System, die weniger Paternalismus und „Defensivmedizin“ nötig macht.

• Beispiel: Gemeinsame Entscheidungsfindung (Shared Decision-Making)

Nichtschaden

3. Überversorgung – Weniger ist manchmal mehr: Überversorgung steht in Spannung zum ethischen Nichtschadensprinzip, weil jede Untersuchung und Behandlung, die nicht bedarfsgerecht erfolgt, Risiken und Belastungen für den betroffenen Patienten bzw. die betroffene Patientin mit sich bringt.
4. Unterversorgung – Mehr integrierte Versorgung, weniger „Insellösungen“: Voneinander isolierte Leistungen erhöhen das Risiko der Unterversorgung, weil sich niemand ausreichend um ein Gesamtbild der Patientin oder des Patienten kümmert.

• Beispiel: Gemeinsam gut entscheiden (Choosing Wisely)

Wohltun

5. Behandlungsqualität – Mehr PatientInnen-definierte Ergebnisqualität, weniger System-definierte Strukturqualität. Wir haben die Aktivitäten des täglichen Lebens als Indikatoren für die Ergebnisqualität marginalisiert.
6. Kosteneffektivität – Mehr relative Nutzenbewertung, weniger absolute Werturteile. Wenngleich es keine perfekten Systeme für die Nutzenbewertung von Gesundheitsleistungen gibt, so sind Konzepte wie Quality-Adjusted Life Years (QALYs) besser als absolute Werturteile.

• Beispiel: Patient-Reported Outcome Measures

Gerechtigkeit

7. Fairer Zugang zu Gesundheitsleistungen – Mehr Bedarfsorientierung, weniger „Gießkanne“: Je weniger unser Gesundheitssystem auf Erkenntnissen der Versorgungsforschung basiert, umso höher ist das Risiko, dass sich die Leistungen nicht am Bedarf der Bevölkerung orientiert.
8. Gesundheitsgerechtigkeit – Mehr Gesundheit in allen Politikfeldern, weniger „Reparaturmedizin“: Gesundheit wird durch alle Lebensbereiche beeinflusst. Je weniger dies ernst genommen wird, umso mehr hat das Krankheitsbehandlungssystem zu tun.

• Beispiele: Versorgungsforschung; Health in all Policies (WHO)

Schluss

 

Zusammengefasst: Eine Weiterentwicklung des Gesundheitssystems darf nicht in bloßer Effizienzsteigerung als „more of the same“ bestehen. Damit werden wir den Betroffenen (zu denen auch wir gehören) nicht gerecht.