Ethik in der zukünftigen Universitätsmedizin: Feigenblatt, Wohlfühlfaktor oder Stachel?

 

 

Ethik in der Medizin ist ein Gemeinplatz

 

Ethik in der Medizin ist ein Gemeinplatz geworden. Heute kann sich keine medizinische Institution mehr leisten, „unethisch“ im strengen Wortsinn zu sein – d.h. der Ethik keinen Raum zu geben.

Die Gründe hierfür sind vielfältig. Ethik tritt besonders dort in Erscheinung, wo bislang Selbstverständliches fraglich wird; Selbstverständlichkeiten wie wir uns in der Medizin zu verhalten haben, was uns wichtig ist und welcher Menschen-, Gesellschafts- und Weltbilder uns prägen. Wo die medizintechnischen Möglichkeiten zunehmen, dort nimmt auch die Verantwortung zu, Rechenschaft über ihren Einsatz zu geben. Man könnte sagen: Nur insoweit die Medizin ethisch ausgeübt wird, ist sie Humanmedizin.

Diese Sichtweise ist weit verbreitet, wenngleich wir ihr in der Realität nicht immer gerecht werden. Die weite Verbreitung zeigt sich darin, dass die Ethik in der Universitätsmedizin auf internationaler und nationaler Ebene mittlerweile einen relativ fixen Platz hat: in der Lehre, in der Forschung und, teilweise, im klinischen Alltag der Patient*innen-Versorgung.

Damit wird Ethik in der Medizin tendenziell zur Selbstverständlichkeit. Das mag einerseits begrüßt werden, weil eben Medizin ohne Ethik nicht Humanmedizin wäre. Dass Ethik in der Medizin ein Gemeinplatz geworden ist, birgt andererseits die Gefahr, dass sie „unethisch“ wird – und zwar wieder im strengen Wortsinn, also ethisch nicht ausreichend reflektiert.

Deshalb ist es gut, wenn wir uns der Frage nach der Ethik in der zukünftigen Universitätsmedizin stellen. Ich werde dies in zwei Schritten machen: Erstens werde ich drei mögliche Rollen der Ethik in der zukünftigen Universitätsmedizin skizzieren. Dabei geht es um die strukturelle Verankerung der Ethik. Zweitens werde ich fünf Thesen die Entwicklung der Ethik in der Universitätsmedizin zur Diskussion stellen. Dies zielt vor allem auf inhaltliche Aspekte der Ethik ab.

 

Drei mögliche Rollen der Ethik in der zukünftigen Universitätsmedizin

 

Die drei möglichen Rollen, die Ethik in der zukünftigen Universitätsmedizin spielen kann, sind: Feigenblatt, Wohlfühlfaktor und Stachel.

 

Feigenblatt

 

Die Feigenblatt-Rolle ist rasch erklärt. Wenn Ethik in der Medizin heutzutage ein Gemeinplatz geworden ist, dann wäre es nicht opportun, gegen Ethik aufzutreten und ihre Abschaffung zu fordern. Es ist heute ziemlich undenkbar, dass sich eine Universitätsleitung, eine Curriculumsdirektorin, ein Krankenhausträger oder ein sonstiger Player in der Medizin hinstellt und sagt: „Wir brauchen keine Ethik, deshalb streichen wir sie aus unseren Institutionen.“

Daher besteht ein gewisser Druck, Ethik in der Medizin zu berücksichtigen. Wenn der Druck nicht zugleich von einer inneren Überzeugung über die Wichtigkeit und Richtigkeit der Ethik in der Medizin begleitet wird, dann droht die Ethik aber zum Feigenblatt zu werden. Sie muss vorhanden sein, aber sie spielt in Wahrheit keine Rolle.

Ob Ethik in der Universitätsmedizin ein Feigenblatt ist, zeigt sich beispielsweise an den Qualifikations- und Kompetenzanforderungen derer, die Ethik repräsentieren sollen. Wenn – zugespitzt formuliert – jede und jeder Ethik repräsentieren kann, die oder der eine moralische Meinung zu ethisch relevanten Fragen der Medizin hat, dann wächst der Verdacht, dass Ethik hier eine Feigenblattfunktion hat; sie muss besetzt werden, aber bitte ohne Aufwand.

Wenn es mit unseren Opportunitätsinteressen nur irgendwie vereinbar wäre, sollten wir in einem solchen Szenario besser ehrlich sagen: da lassen wir es gleich. Wir würden es ja wohl auch schwerlich akzeptieren, wenn jede oder jeder, die oder der schon einmal Ohr- oder Halsschmerzen hatte und diese erfolgreich (!) selbst behandelte, einen HNO-Konsiliardienst im Krankenhaus betreibt.

 

Wohlfühlfaktor

 

Die zweite Rolle, die Ethik in der Universitätsmedizin spielen kann, ist die des Wohlfühlfaktors. Im Unterschied zum Feigenblatt wird der Ethik hier tatsächlich ein substanzieller Raum in Lehre, Forschung und Klinikalltag gegeben. Es werden Personen damit beauftragt, die in Ethik qualifiziert und kompetent sind.

Die Ethik wird gleichwohl als Bereich gesehen, der die Medizin in ihrer Tätigkeit bestätigen und bestärken soll. Die Ethik hat damit einen strategischen Auftrag. Sie kann ihn erfüllen, weil sie ein breites Spektrum an Theorien, Konzepten, Begriffen und Methoden hat, die für unterschiedliche Zielsetzungen gebraucht werden können. Im Wesentlichen soll, so die Rollenvorstellung, die Ethik damit der Medizin eine Selbstvergewisserung ermöglichen, dass sie ohnehin am richtigen Weg sei.

In der ethischen Reflexion wird sich diese Vermutung wahrscheinlich sehr oft gut begründen lassen. Es kann sich aber auch herausstellen, dass die Art und Weise, wie Medizin heute strukturell angelegt ist, welche Ziele sie verfolgt und wie sie praktiziert wird, nicht automatisch mit den berechtigten Interessen anderer Stakeholder, insbesondere der Patient*innen, Hand in Hand geht. In einem solchen Fall wäre die Ethik in der Rolle als Wohlfühlfaktor fehl am Platz. Im Extremfall wird die Ethik damit zur Komplizin einer Praxis, die ethisch nicht oder nur sehr selektiv begründet ist.

 

Stachel

 

Die dritte Rolle, die Ethik in der Medizin spielen kann, ist die des Stachels. Das ist, wie das Bild suggeriert, keine angenehme Rolle – für keinen der Beteiligten.

Ethik wird dadurch zum Stachel, dass sie hinterfragt, kritisches Denken fördert, Unzufriedenheit wachhält, bei Entscheidungen auf die Pause-Taste drückt. – Alle diese Aktionen sind belastend, zumal in einem Wissenschafts- und Gesundheitssystem, in dem von allen möglichen Stakeholdern auf Tempo gedrängt wird, messbare Resultate propagiert werden und in dem sie sich auch vermarkten müssen.

Wenn Ethik hier die Rolle des Stachels einnimmt, kann dies für die Universitätsmedizin aber auch hilfreich sein. Entscheidungsträger*innen im Kleinen wie im Großen der Medizin könnten die Ethik in diesem Sinn als loyale und kritische Beraterin wahrnehmen. Das hilft, aus einer selbstreferenziellen Blase herauszukommen, welche die Gefahr birgt, systemische Zusammenhänge mit anderen Blasen zu übersehen.

Die Stachel-Rolle der Ethik birgt allerdings selbst eine Gefahr: nämlich die, dass Ethik zur besserwisserischen „Moralpolizei“ wird, zur selbstgerechten „Untergangsprophetin“. Praktisch sieht man diese Gefahr dort aufblitzen, wo Ethik in der medizinischen Forschung eine Fundamentalopposition einnimmt, wo sie in der medizinischen Ausbildung den angehenden Ärzt*innen vornehmlich die moralische Absturzgefahr ihrer Tätigkeit vor Augen hält, wo sie im klinischen Alltag einem therapeutischen Nihilismus das Wort redet.

 

Thesen für die Entwicklung der Ethik in der Universitätsmedizin

 

Insofern kann es bei der Rollenfindung der Ethik in der Universitätsmedizin nicht um ein Entweder-Oder der Extreme gehen: Wohlfühlfaktor oder Stachel. Eine reine Wohlfühl-Ethik, die das Vorhandene legitimieren hilft, greift ebenso zu kurz wie eine reine Stachel-Ethik, die keine konstruktiven Bewältigungsansätze entwickelt.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie die Ethik in der Universitätsmedizin weiterentwickelt werden könnte. Dazu möchte ich im zweiten Teil fünf Thesen zur Diskussion stellen.

 

Ethik benötigt Wissen, Fertigkeiten, Haltungen

 

Ethik ist eine praktische Wissenschaft. Das bedeutet, sie kann sich nicht auf Wissen beschränken, sondern benötigt ebenso Fertigkeiten und Haltungen.

Das Wissen um ethische Theorien, Konzepte, Begriffe und Argumentationen ist wichtig. Es kann in der klassischen universitären Vorlesung vermittelt werden, heute aber über weite Strecken auch in didaktisch gut aufbereiteten E-Learning-Modulen.

Ethische Fertigkeiten in der Universitätsmedizin beziehen sich auf die praktische medizinische Tätigkeit. Ärzt*innen sollten in der Lage sein, eine klinische Entscheidung ethisch gut begründet treffen und vermitteln zu können. Medizinische Forscher*innen sollten in der Lage sein, eine Studie in Hinblick auf die Anforderungen internationaler Forschungsethik zu entwickeln und durchzuführen. – Solche Fertigkeiten können in Übungen und Workshops vermittelt werden.

Die Haltungen, die mit Ethik in der Universitätsmedizin verbunden sind, werden am ehesten in den Bereichen der Medizinphilosophie und der Professionsethik thematisiert. Leider sind beide Bereiche zumindest im deutschsprachigen Raum nur am Rande in der Universitätsmedizin präsent. Für ihre Vermittlung bieten sich Seminare und Kurse an.

Wer Ethik in der Universitätsmedizin als Entwicklung von Wissen, Fertigkeiten und Haltungen versteht, der kann dabei an die jüngere Curricularentwicklung im humanmedizinischen Studium anknüpfen. Die Neugestaltung im Sinn einer Kompetenz-basierten Lehre statt einer reinen Wissensvermittlung stellt hohe methodisch-didaktische Ansprüche. Das gilt für die Ethik ebenso wie für die Medizin. Ich befürchte, die Ethik hat hier noch etliche Aufgaben zu lösen, weil sie sich über weite Strecken weiterhin am universitären Philosophieunterricht orientiert, was für eine praktische Wissenschaft zu wenig ist.

 

Weniger ist mehr

 

Es wurde als großer Erfolg verbucht, als die Ethik in den Curricula der Humanmedizin verankert werden konnte, teilweise mit nicht unerheblichen ECTS-Credit-Kontingenten.

Rückblickend würde ich heute sagen: Weniger wäre in manchem Fall mehr. Und zwar „weniger“ von klassischen Lehrveranstaltungen, um Ethik in der Universitätsmedizin zu vermitteln. Ethik gerät dort in Gefahr, wo Menschen, die darüber hören, eine unüberbrückbare Distanz zur Realität wahrnehmen. Wenn also in Lehr- oder Fortbildungsveranstaltungen über Ethik gesprochen wird, das Publikum dann aber auf den Stationen der Krankenhäuser oder in den Labors der Forschungsinstitute eine davon unberührte Praxis erleben, dann wird Ethik von vielen entweder als belangloses Geschwätz, als weltfremde Fantasterei oder als Heuchelei angesehen.

Lehr- und Fortbildungsveranstaltungen zur Ethik in der Medizin, die verpflichtenden Charakter haben, müssen sich daher regelmäßig die Frage gefallen lassen, warum denn gerade die jeweilige Zielgruppe (üblicherweise Auszubildende) hier seien müsse, während andere davon unbeeindruckt arbeite könnten. Haben die Ethikveranstaltungen fakultativen Charakter, sollte sich die Ethik wiederum die Frage stellen, ob hier nicht ohnehin diejenigen sind, die sich so oder so mit ethischen Themen auseinandersetzen würden.

Aufgrund dieser Umstände sollte die Ethik in der Universitätsmedizin gut dosiert eingesetzt werden. Weniger, dafür aber gezielte Interventionen können mehr bewirken als ein flächendeckendes Programm, welches letztlich doch als „Sonderwelt“ zur eigentlichen medizinischen Welt wahrgenommen wird.

 

Mehr Praxis

 

Der Ruf, der in den Reformen der humanmedizinischen Ausbildung immer wieder erklingt, gilt auch der Ethik in der Universitätsmedizin: mehr Praxis!

Dieser Anspruch kann nur dadurch eingelöst werden, dass die Ethik systematisch in die klinische Praxis während des und nach dem Medizinstudium verankert wird. Für Österreich bedeutet das: weiterer Aufbau der klinischen Ethik, die in den Lehrkrankenhäusern Studierende begleitet und Absolvent*innen der Humanmedizin im Turnus.

Nur dort und insoweit Medizinstudierende und Absolvent*innen erfahren, dass und wie Ethik in der Medizin mit ihrer ärztlichen Tätigkeit verwoben ist, wie sie ihnen dabei helfen kann, gute Medizin zu praktizieren, werden sie die Ethik als integralen Teil ihrer Tätigkeit sehen und wird die Ethik in der Medizin ihrer Aufgabe gerecht.

Praxisorientierung durch klinische Ethik erfordert nicht nur von den Universitäten Anpassungen in den Curricula, sondern noch viel mehr von den Trägern der Lehrkrankenhäuser ein strukturelles Commitment. Denn klinische Ethik erschöpft sich nicht in der Wiederholung von einigen Vorträgen, Kursen, Seminaren – nun im Krankenhaus statt an der Universität. Klinische Ethik verlangt ein Programm, das in die Strategien, Personal- und Teamentwicklungen, Strukturen und Prozesse der Spitäler eingreift. Das ist eine erhebliche Kraftanstrengung, der sich noch nicht viele Träger stellen.

 

Ende der begeisterten Amateure

 

Die geforderte Praxisorientierung der Ethik in der Universitätsmedizin verlangt deutlich erweiterte Kompetenzen derer, die diese Ethik repräsentieren sollen. Das bedeutet ein Ende ausschließlich begeisterter Amateure: Leute, die Ethik aufgrund persönlicher Verbundenheit und mit teilweise enormem Engagement in der Medizin thematisiert haben, können diese Aufgabe nicht mehr allein schultern: zum einen, weil sie in aller Regel mit anderen Aufgaben betraut sind; zum anderen, weil die Ethik in der Medizin wie alle Fachbereiche eine Professionalisierung durchläuft, insbesondere, wenn es um die klinische Ethik geht.

Für Ethik in der Medizin gibt es mittlerweile Standards: für Unterrichtsinhalte, Didaktik, Qualifikationen, Kompetenzprofile, klinische Ethikberatung, ethisches Policy-Making, Forschungsethik und anderes mehr. Ethik in der Medizin, zumal der Universitätsmedizin, unterhalb dieser Standards zu betreiben, geht heute nicht mehr ohne Glaubwürdigkeit und Standing innerhalb der Scientific Community einzubüßen.

 

Horizon Scanning: alte und neue Themen

 

Abschließend: Welche Themen wird die Ethik in der Universitätsmedizin beschäftigen? Dazu ist es hilfreich, ein Horizon Scanning durchzuführen, wie es das Nuffield Council on Bioethics kürzlich vorgelegt hat.

Es zeigt sich, dass altbekannte Themen weiterhin ethische Relevanz haben werden: darunter Fragen im Zusammenhang mit der Reproduktionsmedizin oder der medizinischen Behandlungen am Lebensende.

Es werden aber auch neue Themen an Relevanz gewinnen, beispielsweise: physiologisches und psychisches Enhancement, Shared Decision-Making im Zeitalter von Artificial Intelligence und Big Data oder Fragen der öffentlichen Gesundheit wie Antibiotika-Resistenzen; aber auch Fragen im Schnittfeld von Medizin und Ökonomie.

Ethik in der Universitätsmedizin muss dementsprechend breit aufgestellt sein. Wer diese Ethik repräsentiert, in Forschung und Lehre, muss demgemäß ein Generalist sein, der biomedizinische, philosophische, soziologische, ökonomische und juristische Sachverhalte verstehen kann. Dass damit keine Fachexpertise in jedem dieser Bereiche verbunden ist, sollte selbstredend sein. Ethik ist vielmehr die „Inkompetenz-Kompensationskompetenz“ (Odo Marquard), die auf eine zunehmende Spezialisierung – man könnte auch sagen: Engführung – der Fachdisziplinen antwortet und systemische Zusammenhänge bewusst hält.

 

Schluss

 

Damit fasse ich zusammen und komme zu Fazit:

 

1. Ethik in der Medizin ist mittlerweile ein Gemeinplatz geworden. Diese damit verbundene scheinbare Selbstverständlichkeit von Ethik erfordert umso mehr eine selbstkritische Reflexion.

 

2. Dazu gehört eine Vergewisserung über die Rollen, die Ethik in der Universitätsmedizin spielen kann:

 

a. Sie kann ein Feigenblatt sein, das pro forma existiert, in der Universitätsmedizin aber Hintergrundrauschen bleibt, weil die wirklich wichtigen Themen ohne Ethik (stets aber mit Moral) abgehandelt werden.

 

b. Sie kann als Wohlfühlfaktor verstanden werden, der eine bestimmte Auffassung von Universitätsmedizin legitimieren soll. Damit droht die Ethik auch zu einer Komplizin all jener Facetten zu werden, die in der Medizin ethisch nur schwer rechtfertigbar sind.

 

c. Schließlich kann die Ethik als Stachel des Status quo, der vorherrschenden Paradigmen fungieren. Sie hinterfragt und ist Sand im Getriebe. Damit droht sie auch zur Moralpolizei oder Untergangsprophetin zu werden.

 

3. Um die Rollen, die Ethik in der Universitätsmedizin ausfüllen kann, nicht einseitig anzulegen, sind Schritte nötig, in die sich die Ethik in der Universitätsmedizin weiterentwickeln sollte:

 

a. Ethik benötigt Wissen, Fertigkeiten und Haltungen – wie die Medizin selbst. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit eines Methodenmixes in der Lehre. Fertigkeiten und Haltungen sind einzuüben, nicht bloß kognitiv zu lernen.

 

b. Wo Ethik in der Universitätsmedizin hauptsächlich über Wissensvermittlung in klassischen didaktischen Formaten der Aus-, Fort- und Weiterbildung betrieben wird, sollte die Devise gelten: weniger ist mehr.

 

c. Im Gegenzug sollten all jene Initiativen unterstützt werden, die Ethik in den praktischen Alltag der Universitätsmedizin bringen: in die Praktika der Lehrkrankenhäuser, in die ärztliche Ausbildung, in die klinische Routine. Der Ansatz hierfür lautet: klinische Ethik.

 

d. Die jüngere Entwicklung der klinischen Ethik zeigt: die Zeit, in der Ethik in der (Universitäts-)Medizin vornehmlich oder gar ausschließlich von begeisterten Amateuren betrieben wurde, ist vorbei. Ethik in der Medizin ist einer ähnlichen Professionalisierung unterworfen, wie andere Bereiche und Berufsfelder in der Medizin auch. Sich auf ein reines Amateursystem zu verlassen, wird damit fahrlässig.

 

e. Um für die ethisch relevanten Fragen, die sich im Zuge der medizinischen Entwicklungen ergeben, gewappnet zu sein, benötigen wir ein ethisches Horizon Scanning. Manche Themen begleiten uns seit längerer Zeit und werden immer eine ethische Herausforderung sein. Andere Themen treten neu hinzu. Wenn Ethik dies nicht im Blick hat, wird sie der Realität immer hinterherhecheln und von den Akteuren deshalb als relevant für ihre Arbeit angesehen werden.

 

Mein Fazit lautet: Ethik in der zukünftigen Universitätsmedizin ist für alle Stakeholder weitaus bedeutsamer als in der Vergangenheit. Damit sie der Bedeutung gerecht werden kann, muss sie sich institutionalisieren und professionalisieren.