Abteilung für Innere Medizin

Zuweisung Diabetes-Ambulanz Elisabethinen-Krankenhaus Klagenfurt

Bitte unbedingt ankreuzen

Zuweisung Diabetes-Ambulanz Elisabethinen-Krankenhaus Klagenfurt

Name des/der Patient:in

Sozialversicherungsnummer:

Geburtsdatum Patient:in:

Telefonnummer

Klinische Angaben

Diabetes Typ 1

Diabetes Typ 2

Erstdiagnose

Andere:

Bitte Zutreffendes ankreuzen. Relevante aktuelle Vorbefunde bitte zum Termin mitbringen.

HbA1c:

in mmol/mol/%

BMI:

kg/m²

Wesentliche Begleiterkrankungen:

Aktuelle Diabetestherapie:

Medikamentenunverträglichkeiten:

Fragestellung:

Datum der Ausstellung:

Wichtige Info

Bitte zum Termin mitbringen:
• Aktuelle Laborbefunde vom Hausarzt
• Zuhause aufgezeichnete Blutzucker-/Gewebsglukosewerte
• Zuhause aufgezeichnete Blutdruckwerte

Erforderliche Laborparameter (vom Hausarzt):

• HbA1c
• Lipidstatus
• Elektrolyte (Elyte)
• Kreatinin
• Harnstoff
• Leberwerte
• CK (Kreatinkinase)
• Urin Albumin-Creatinin-Ratio (UACR)

Zuweisung als PDF

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Dynamisches Formular

Weitere Infos