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Ansuchen Übernahme

Ansuchen auf Übernahme

Bitte unbedingt ankreuzen*

Stationäre Aufnahme (Department AGR)

Ambulante Geriatrische Remobilisation (AGRM)

Geriatrisches Tageszentrum

Anrede*

Frau

Herr

Vorangestellter Titel

Vorname*

Nachname*

Nachgestellter Titel

Straße*

PLZ und Ort*

Geburtstsdatum*

Telefonnummer*

E-Mail*

Sozialversicherungsträger*

Zuweiser (Krankenhaus / Arzt):*

Station / Abteilung:*

Kontaktperson:*

Telefonnummer mit DW:*

Sonderklasse*

1-Bett

2-Bett

Allgemein-Klasse

Übernahme ab Datum:*

Diagnosen/ OP (Impl. Material, Gips, Cast, Fixateur etc.):*

OP-Termin:

Sauerstoffpflichtig*

Nein

Heimsauerstoff vorhanden:*

Nein

Geplante Kontrollen:

Belastungsgrad*

Vollbelastung

Teilbelastung (Dauer:)

Entlastung

Mental*

unauffällig

verwirrt/Delir.

Demenz

Depression

Aktuelle Infektion*

Clostridien

MRGN

MRSA

keine bekannt

Andere Infektion

Wohnen*

privat/ Angehörigenbetreuung vorhanden

betreutes Wohnen

soz. Dienste

Bettenstation

24h Betreuung

Pflegeheim u. ä. Einrichtung

Pflegegeld (Stufe):*

beantragt am:*

Mobiliät

selbstständig

mit Hilfspersonen/Hilfsmittel (Hilfe beim Transfer oder Begleitung beim Gehen)

nicht mobil

nicht mobil seit:

Hilfsmittel*

Nein

Wenn ja, welches:

Pflege*

selbstständig

Hilfestellung

vollständige Übernahme

Reha-Antrag gestellt am:

Wichtige Info

Aufgrund der beschränkten Kapazität ergeben sich Wartezeiten. Ob eine Aufnahme erfolgt entscheidet der geriatrische Facharzt. Bei Übernahmemöglichkeit werden Sie von uns zeitgerecht verständigt.