Abteilung für Innere Medizin

Zuweisung Interne Stationär

Bitte unbedingt ankreuzen

Zuweisung Interne Stationär Elisabethinen-Krankenhaus Klagenfurt

Name des/der Patient:in

Sozialversicherungsnummer:

Geburtsdatum Patient:in:

Telefonnummer

Klinische Angaben

Erstvorstellung

Übernahme

Bitte Zutreffendes ankreuzen. Relevante aktuelle Vorbefunde bitte zum Termin mitbringen.

Beschwerden bestehen seit:

Vordiagnosen/Vortherapien:

Aktuelles Labor

verfügbar

nicht verfügbar

(<8 Wochen)

Aktuelles Labor

Wichtige Info

Bei akuter Symptomatik wie starke Schmerzen oder Vaskulitisverdacht (akuter Visusdefekt, akute temporale Kopfschmerzen, Kauschmerzen, blutiger Schnupfen, pulmonale Hämorrhagie, akute Glomerulonephritis mit Proteinurie und/oder Erythrozyturie, Fieber unklarer Genese usw.) bitte um telefonische Kontaktaufnahme unter 0463-5830-321.

Datum der Ausstellung:

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Dynamisches Formular

KLINISCHE ANGABEN