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Erstvorstellung Enuresis-Ambulanz

Ich bestätige hiermit, dass es sich um einen Termin für eine Erstvorstellung in der Enuresis (Einnässen)-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*; Anamnese Fragebogen*; Miktionsprotokoll (Steht zum Download zur Verfügung)*

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

Als Foto oder PDF

Überweisung

Verpflichtend.

Anamnese Fragebogen

Verpflichtend.

Miktionsprotokoll

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional

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Terminanfrage Enuresis (Einnässen)-Ambulanz

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