Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Adipositas-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Internes Labor (nüchtern) inklusive Schilddrüse, HbA1c. Lipidstatus (< 5 Jahre)*; Abdomen Sonographie (< 5 Jahre) *; Mutter-Kind-Pass; Vorbefunde

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

Als Foto oder PDF

Ernährungsprotokoll über eine Woche

Verpflichtend.

Internes Labor (nüchtern), inklusive Schilddrüse HbA1c, Lipidstatus (> 5 Jahre)

Verpflichtend.

Abdomen Sonographie (> 5 Jahre)

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Herzultraschall-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*, Vorbefunde

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

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Als Foto oder PDF

Überweisung

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Wachstumsstörung-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung vom Kinderfacharzt/ von der Kinderfachärztin*; Perzentilenkurve*; Mutter-Kind-Pass*, Laborbefund inklusive Schilddrüse und Zöliakiediagnostik*, Größendaten der Eltern; Vorbefunde

Mutter

Köpergröße in cm
Gewicht in kg

Vater

Köpergröße in cm
Gewicht in kg

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

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Überweisung vom Kinderfacharzt/von der Kinderfachärztin

Verpflichtend.

Perzentilkurve

Verpflichtend. Diese Perzentilkurve können Sie auf der Website erstellen: https://wachstum.at/

Mutter-Kind-Pass Seiten 28 und 29

Verpflichtend. Bitte laden Sie die Seite 28 und 29 hoch.

Laborbefund inklusive Schilddrüse und Zöliakiediagnostik

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um einen Termin für eine Erstvorstellung in der Enuresis (Einnässen)-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*; Anamnese Fragebogen*; Miktionsprotokoll*

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

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Überweisung

Verpflichtend.

Anamnese Fragebogen

Verpflichtend.

Miktionsprotokoll

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der CAKUT-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*; Vorbefunde

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

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Überweisung

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Diabetes-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Letzter Ambulanzbrief von der vorherigen, betreuenden Institution*; Stationärer Entlassungsbrief Erstmanifestation (inklusive aller Laborbefunde und Antikörper)*

DIAGNOSE

Diabetes I

Diabetes II

Sonstige Diabetes

Wenn sonstige Diabetes, welche Form?

ZUSÄTZLICHE BEGLEITERKRANKUNGEN

Hashimoto-Thyreoditis

Zöliakie

Hypercholesterinämie

Sonstige Begleiterkrankungen

Wenn sonstige Begleiterkrankungen, welche?

THERAPIEFORM

Sensor

Pumpe

Insulinwelches

Zusätzliche Medikation

Gemäß Ihrer Therapieform können Sie hier gerne weitere Daten zusätzlich vorab bekannt geben:

Sensorbezeichnung/Auswertungstool (z.B. Libre, Dexcom, Glooko,...) oder Pumpenbezeichnung mit Insulinart oder zusätzliche Medikation.

Sie können uns hier optional auch Ihre Anmeldedaten bekanntgeben.

BenutzerIn, Passwort

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

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Letzter Ambulanzbrief

Verpflichtend.

Stationärer Entlassungsbrief Erstmanifestation

Verpflichtend.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Gastroenterologie und Hepatologie-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*; Abdomen Sonographie Befund*; Blutbefund (Großes internes Labor inklusive BSG, Transglutaminase-AK, IgA Gesamt, Nahrungsmittelallergene, IgE Gesamt, Bilirubin, Gerinnung)*

Bestehen die Bauchschmerzen länger als 3 Monate?

Ja

Nein

Wenn ja, seit wann und wo sind die Schmerzen?

Wie oft treten die Beschwerden auf?

Täglich

Wöchentlich

Monatlich

Welche Begleitsymptome gibt es?

Übelkeit

Erbrechen

Durchfall

Blut im Stuhl

Schleimiger Stuhl

Verstopfung

Fieber

Treten die Beschwerden nach dem Verzehr bestimmter Lebensmittel auf?

Ja

Nein

Wenn ja, welche Lebensmittel haben Sie in Verdacht?

Tritt eine Besserung nach Einnahme von Schmerzmitteln ein?

Ja

Nein

Können Sie eine stressbedingte Verschelchterung (bspw. Schule) beobachten?

Ja

Nein

Wenn es Vorerkrankungen gibt, bitte geben Sie uns diese hier bekannt:

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Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

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Überweisung

Verpflichtend.

Stuhlbefunde

Verpflichtend.

Abdomen Sonografie

Verpflichtend.

Blutbefund

Verpflichtend.

Vorbefund

Optional.

Erstkontakt Psychosomatik Ambulanz Termin

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Psychosomatik-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung vom Kinderfacharzt/der Kinderfachärztin*; Vorbefunde

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

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Überweisung on Ihrem Kinderfacharzt bzw. Ihrer Kinderfachärztin

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Allergie und Asthma-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung vom Kinderfacharzt*; Vorbefunde

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

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Überweisung

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Epilepsie und Neuropädiatrie-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*; Vorbefunde

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

Als Foto oder PDF

Überweisung

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Entwicklungsdiagnostik und Frühgeborenennachsorge-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Überweisung*; Vorbefunde*

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

Als Foto oder PDF

Überweisung

Verpflichtend.

Vorbefunde

Optional.

Ich bestätige hiermit, dass es sich um einen Nachsorgetermin in einer Kinderambulanz handelt.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

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E-Mail

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Bitte bringen Sie zwischenzeitlich erhobene Befunde zum Kontrolltermin mit.

Es besteht die Möglichkeit, diese auch hochzuladen.

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

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Also Foto oder PDF

Diverse Befunde

Ehrenamt & Spenden

WERTvolle Aufgaben übernehmen

Besuchsdienst

Pastorale Aufgaben

Dynamisches Formular

Terminanfrage Adipositas-Ambulanz (krankhaftes Übergewicht)

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Echocardiographie (Herzultraschall)-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Endokrinologie-Ambulanz (Wachstumsstörung)

PERSÖNLICHE DATEN

GRÖSSENDATEN DER ELTERN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Enuresis (Einnässen)-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage CAKUT-Ambulanz (Erkrankungen der Nieren und Harnwege)

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Diabetes-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

DIAGNOSE, BEGLEITERKRANKUNGEN, THERAPIEFORM

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Gastroenterologie und Hepatologie-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

DIAGNOSE, BEGLEITERKRANKUNGEN, THERAPIEFORM

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Psychosomatik-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Allergie und Asthma-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Epilepsie und Neuropädiatrie-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

Terminanfrage Entwicklungsdiagnostik und Frühgeborenennachsorge-Ambulanz

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

ÜBERWEISUNG & BEFUNDE

Dynamisches Formular

PERSÖNLICHE DATEN

INFORMATIONEN & DATENSCHUTZ

Diverse Befunde