TERMINE IN DER

AllGEMEINEn NEUROLOGISCHEn AMBULANZ

Sie können einen Termin in der Allgemeinen Neurologischen Ambulanz online anfragen. Im untenstehenden Anfrageformular müssen bestimmte Dokumente (als Foto oder PDF) verpflichtend hochgeladen werden! Möglichst detaillierte Angaben und vollständige Uploads tragen zu einer raschen Abarbeitung der Terminanfrage bei.

Sie haben dennoch Fragen zur Terminvergabe?

Wir sind werktags von Montag bis Freitag, von 09.00 bis 13.00 Uhr, auch telefonisch unter +43 2682 601 3915 erreichbar.

ANFRAGEFORMULAR

Ich bestätige hiermit, dass eine ärztliche Überweisung vorliegt oder es sich um einen Kontrolltermin handelt.

Das Hochladen einer ärztlichen Überweisung unter "Überweisung und Befunde" ist verpflichtend!
Bei Terminen zur Nachkontrolle ist das Hochladen der Ambulanzkarte (bspw. als Foto) erforderlich.

Bitte geben Sie die Diagnose an.

Zusätzliche Informationen

Bitte geben Sie relevante medizinische Informationen bekannt, die für Ihren Termin und Ihre Untersuchung von Bedeutung sein könnten. Dazu gehören z.B. Angaben zu Medikamentenallergien.

Anrede

Herr

Frau

Divers

Vorname

Nachname

Geburtsdatum

Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum im Format TT.MM.JJJJ an.

Versicherungsnummer

Führen Sie bitte Ihre 10-stellige Versicherungsnummer an.

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail-Adresse

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Verpflichtende Informationen und Datenschutzrichtlinien

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Die Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an neurologie.ambulanz@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

Überweisung (oder Ambulanzkarte)

Verpflichtend.

Medikamentenliste

Verpflichtend.

Diverse Vorbefunde

Optional.

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ANFRAGEFORMULAR

Dynamisches Formular

Persönliche Daten

Informationen und Datenschutz

Überweisung und Befunde