Erstvorstellung Diabetes-Ambulanz

Ich bestätige hiermit, dass es sich um eine Erstvorstellung in der Diabetes-Ambulanz handelt.

Ich nehme außerdem zur Kenntnis, dass das Hochladen bestimmter Dokumente verpflichtend ist.

Geschlecht des Kindes

Männlich

Weiblich

Divers

Vorname des Kindes

Nachname des Kindes

Geburtsdatum des Kindes

Versicherungsnummer

(4-stellig)

Telefonnummer

Bitte verwenden Sie bei der Angabe Ihrer Telefonnummer die Ländervorwahl, bspw: +43

E-Mail

Wir sind bemüht, Ihnen zeitnahe eine Bestätigung für einen Termin an die hier angegebene E-Mail-Adresse zu senden.

Zum Termin bringen Sie bitte folgendes mit:

Letzter Ambulanzbrief von der vorherigen, betreuenden Institution*; Stationärer Entlassungsbrief Erstmanifestation (inklusive aller Laborbefunde und Antikörper)

DIAGNOSE

Diabetes I

Diabetes II

Sonstige Diabetes

Wenn sonstige Diabetes, welche Form?

ZUSÄTZLICHE BEGLEITERKRANKUNGEN

Hashimoto-Thyreoditis

Zöliakie

Hypercholesterinämie

Sonstige Begleiterkrankungen

Wenn sonstige Begleiterkrankungen, welche?

THERAPIEFORM

Sensor

Pumpe

Insulinwelches

Sonstige Medikation

Wenn ja, welche Medikation?

Gemäß Ihrer Therapieform können Sie hier gerne weitere Daten zusätzlich vorab bekannt geben:

Sensorbezeichnung/Auswertungstool (z.B. Libre, Dexcom, Glooko,...) oder Pumpenbezeichnung mit Insulinart oder zusätzliche Medikation.

Sie können uns hier optional auch Ihre Anmeldedaten bekanntgeben.

Benutzername, Passwort

VERPFLICHTENDE INFORMATIONEN UND DATENSCHUTZRICHTLINIEN

Sie haben die Information über mitzubringende Dokumente zur Kenntnis genommen. Durch das Ausfüllen und Absenden dieses Formulars stimmen Sie der Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten zu. Diese umfassen Ihren Namen, Ihr Geburtsdatum, Ihre Versicherungsnummer, Ihre Telefonnummer und Ihre Diagnose. Diese Daten werden von der Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Eisenstadt GmbH zur Terminvereinbarung verarbeitet. Sie können Ihre Einwilligung jederzeit widerrufen, indem Sie eine E-Mail an termin.kinder@bbeisen.at senden. Bitte beachten Sie, dass der Widerruf die Rechtmäßigkeit der vor dem Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht beeinträchtigt.

Als Foto oder PDF

Letzter Ambulanzbrief

Verpflichtend.

Stationärer Entlassungsbrief Erstmanifestation

Verpflichtend.

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